– Sveikatos apsaugos ministerija antrus metus vykdo Vaistų kainų mažinimo ir prieinamumo gerinimo planą ir tikina daug sutaupiusi. Galbūt rinką galima sutvarkyti griežtu reguliavimu?
– Galime pasiskelbti Šiaurės Korėja ir taikyti tokio lygio reguliavimus, bet turime laikytis proporcingumo ir adekvatumo reikalavimų. Nustatomi reguliavimai turi būti proporcingi problemai. Visų pirma, abejoju, ar ministerijos pateikiama informacija yra objektyvi. Greičiausiai buvo visokių poslinkių – vienur kaina mažėjo, kitur didėjo.
Aš vadovaujuosi simptomais, kurie pradėjo reikštis rinkoje. Pavyzdžiui, mes įspėjome, kad jeigu bus nustatytas per mažas vaistų antkainis, daugiausia problemų turės mažosios vaistinės. Juk fiksuotos sąnaudos yra apylygės, o kadangi apyvarta nedidelė, tai mažai vaistinei fiksuotų sąnaudų našta yra sunkiausia. Ir dabar, kai vaistinių asociacija „Provifarma“ siekia, kad būtų nustatyti įvairūs papildomi reguliavimai, mes galime tiktai konstatuoti, kad pasiteisino mūsų perspėjimas, jog kainų reguliavimo našta sunkiausiai užguls mažuosius.
Vadinasi, liko du keliai. Vienas – dar giliau bristi į reguliavimą. Kitas būdas – atsitraukti nuo pirminio reguliavimo, kuris ir sukėlė neigiamas pasekmes mažosioms vaistinėms, ir išbandyti kitokius būdus, kurie vestų prie kainų mažinimo ir neturėtų šalutinių neigiamų pasekmių, kurios dabar yra akivaizdžios.
Dar vienas simptomas, rodantis, kad kainų reguliavimas veikia neigiamai – susiaurėjęs vaistų asortimentas. Nebeapsimoka prekiauti brangesniais vaistais su didesniu antkainiu. Geriau nuo to žmonėms ar blogiau?
– Nepriklausomos vaistinės laikosi požiūrio – jeigu reguliuojama du trečdaliai rinkos, tai turi būti ribojamas ir vaistinių steigimas, nes kitaip jos neišsilaikys. Ką joms daryti?
– Vaistinės turi pripažinti, kad klydo, kai šaukėsi kainų reguliavimo. Jos turi pasakyti – galvojome, kad bus geriau, o pasirodė, kad ne. Klaidos pripažinimas – sveiko žmogaus požymis. Bet jos prašo papildomo reguliavimo. Prie ko mes prieisime? Prasidėtų teritorinis planavimas – būtų mažiau vaistinių. Mažiau vaistinių – mažiau konkurencijos. Mažiau konkurencijos – didesnės kainos. Didesnės kainos provokuos dar vieną intervenciją – mažinamą antkainį! Tada vaistinės sakys, kad antkainis nepadengia sąnaudų ir prašys dar kokio nors reguliavimo. Vėliau paprašys subsidijos. Kaip toli mes galime sau leisti nukeliauti tokiais reguliavimais?
Manau, kad mažųjų vaistinių pasirinktas kelias – daugiau reguliavimo – ilgainiui taps nenaudingas joms pačioms.
Todėl racionaliausia būtų atsitraukti ir panaikinti nekompensuojamųjų vaistų antkainių ribojimą. Tai nėra koks nors neišbandytas kelias, kuriuo reikia eiti pirmą kartą galvojant, kad mūsų laukia daug pavojų. Juk gana ilgai antkainiai nebuvo ribojami. Dabar pametėme kelią dėl takelio, tad reikia grįžti į pagrindinį kelią – turime galvoti apie kitus kainų mažinimo būdus.
Mes siūlėme įvairius būdus – lengvinti lygiagretų importą, supaprastinti vaistų registravimą, siūlėme priemones kompensuojamųjų vaistų grupavimui. O dabar panagrinėjome reikalavimus vaistinei, kiek jie pagrįsti ir ar galima juos sušvelninti. Nes kuo griežtesnis reikalavimas, tuo sunkiau jį įvykdyti ir tai kainuoja.
– Kas šiuo metu labiausiai kliūva vaistinės veikloje?
– Labiausiai krenta į akis farmacininkų darbo laikas. Jeigu daugumai dirbančiųjų nustatyta 40 darbo valandų savaitė, tai farmacininkams nustatyta 36 darbo valandų savaitė ir 35 kalendorinių dienų atostogų trukmė. Kai farmacininkų darbo laikas ribojamas, darbdavys turi samdyti dar vieną specialistą. O tai yra papildomos sąnaudos, kurios įvairiais būdais perkeliamos ant vartotojų pečių.
Lengvatinės darbo valandos kilo iš sovietinių laikų, kai kiekviena vaistinė turėdavo gamybinį padalinį, kur dirbdavo su cheminiais preparatais – gamindavo vaistus. Dabar tokių vaistinių liko mažai. Jeigu sutrumpinta darbo savaitė būtų taikoma tik gamybinių vaistinių darbuotojams, dar būtų suprantama. Bet sunku patikėti, kad kenksminga išduoti vaistus sterilioje aplinkoje. Suprantu, kad vaistininkai piestu stotų prieš jų privilegijų panaikinimą, bet tai būtų reikšminga pacientams.
– Ar vaistinė yra ypatingos specifikos objektas, kad jai taikoma tiek daug apribojimų, netgi plotui. Gal užtektų kvalifikacinių reikalavimų vaistininkui?
– Jeigu pasakyčiau, kad vaistininko veikla nespecifinė, mane giljotinuotų. Aš tikrai pripažįstu veiklos specifiką. Kiekviena veikla yra kitokia. Bet ir specifiniuose segmentuose rinka veikia pagal universalius dėsnius. Todėl turi būti sumažinti pertekliniai reikalavimai, pavyzdžiui, dėl vaistinės ploto arba kad vienu adresu gali būti tik viena vaistinė. Tai, kad dideliame prekybos centre blaškomės ieškodami vienintelės vaistinės, yra šio reguliavimo pasekmė. Juk tai yra rinkos suvaržymas, išskirtinių sąlygų sudarymas. Konkurencija visada yra į naudą pacientui. Jei šalia yra kelios vaistinės, jis galės pirkti ten, kur siūloma akcija.
Iš pirmo žvilgsnio atrodo, kad reguliavimai yra naudingi pacientui: vaistininkas dirba trumpiau, vadinasi, yra pailsėjęs; jis dirba didesniame plote, taigi jo darbo sąlygos yra geresnės, o tai reiškia, kad jo paslauga – geresnė. Deja, ne visada tokia priežastingumo grandinė veikia. Nustačius, kad vaistinė būtinai turi turėti 30 kv. metrų, o ne, pavyzdžiui, 29 kv. metrų plotą, tikėtina, kad dalis vaistinių apskritai neatsidaro.
Pas mus absoliučioje daugumoje sričių galioja išankstiniai reikalavimai – ex ante. Daugelyje kitų šalių taikomi reikalavimai – ex post. Tik tada, kai veikla pradedama ir iškyla problemų, žiūrima, kokios tos problemos ir kaip jas pašalinti. Ex post reikalavimai dažnai būna naudingesni pacientui. Ir šiuo atveju kvadratų skaičius savaime neužtikrina kokybiškos paslaugos.
– Dažnai sakoma, kad Lietuvoje ir taip yra per didelis vaistinių skaičius. Kaip Jūs manote?
– Tai labai gerai. Kuo daugiau paslaugų teikėjų, tuo geriau pacientui. Juk tai pasirinkimas, patogumas, fizinis prieinamumas. Nėra standarto, kokiam skaičiui gyventojų turi būti vaistinė. Jeigu kitur yra kitoks vaistinių skaičius, vadinasi, jį nulėmė tam tikros aplinkybės, ir nebūtinai geros. Jei tik išsilaiko, greta viena kitos gali veikti nors ir penkios vaistinės.
– Niekaip neišsprendžiamas vaistininkų padėjėjų (farmakotechnikų) klausimas. Štai nuo 2016 metų farmakotechnikas galės dirbti tik prižiūrimas vaistininko ir vaistininkas galės kontroliuoti ne daugiau kaip tris farmakotechnikus. Ar prasmingas toks apribojimas?
– Reikia pripažinti, kad čia vyksta interesų kova tarp mažųjų ir didžiųjų vaistinių, tarp farmakotechnikų ir vaistininkų. Vaistininkai siekia daugiau įtakos ir nori išstumti farmakotechnikus. O persikvalifikuoti – tai tas pats, kas iš naujo įstoti ir pabaigti mokslus. Šis konfliktas su paslaugos kokybe ir galvojimu apie pacientą neturi nieko bendro.
Šios paslaugos teikimui yra iškelti tam tikri reikalavimai. Pagal valstybinių reikalavimų sąrašą mokymo įstaiga parengia mokymo programą ir gauna akreditaciją. Tai ar galime pasitikėti šiais dviem barjerais? Jeigu negalime, peržiūrėkime reikalavimus farmakotechnikui, papildykime mokymo programas ir ruoškime adekvačios kvalifikacijos specialistus, kurie gali atlikti jiems patikėtas funkcijas. Beje, farmakotechnikai praeina beveik tą pačią programą kaip ir farmacininkai. Jeigu nuo 2016 metų numatoma apriboti farmakotechnikų veiklą, o dabar jie teikia paslaugą, tai išeitų, kad dabar jų teikiama paslauga yra nekvalifikuota. Bet juk taip nėra.
Farmakotechnikų darbo apribojimas irgi didins vaistinės veiklos sąnaudas ir atitinkamai – vaistų kainas. Gal tada grįžkim į praeitį, kai tik farmacininkas galėjo būti įmonės steigėju ir savininku? Ir taip po žingsnelį –Šiaurės Korėjos link.
– Vaistininkai stebisi privalomu vaistinės prekių grupių sąrašu. Jie galėtų prekiauti ir kitokiomis prekėmis, bet neleidžiama. Kokia šio draudimo logika?
– Taikomas dvigubas dirbtinis ribojimas – prekybos tinklams ir degalinėms draudžiama prekiauti vaistais, o vaistinei – kitomis prekėmis. Žinoma, norint prekiauti vaistais, reikia atitikti tam tikrus reikalavimus – bent jau kad vaistai nebūtų vienoje lentynoje su alkoholiu. Tokiems draudimams tikrai niekas neprieštarautų. Bet jeigu vaistinė norėtų prekiauti, pavyzdžiui, knygomis apie liaudies mediciną, nesuprantu, kodėl reikėtų drausti. Neįsivaizduoju, kad vaistinė pradėtų prekiauti, pavyzdžiui, tabaku. Juk vaistininkai yra sveikatos specialistai, jie galvoja apie žmogaus sveikatą ir tikrai nekompromituos savo vaistinės. Sveikas protas reikalauja pačioms vaistinėms leisti reguliuoti asortimentą. Ir tik tada, jei vaistinė pradėtų prekiauti kokiomis nors kenksmingomis prekėmis, ministerija turėtų tai uždrausti. Reikėtų vadovautis nekaltumo prezumpcija ir labiau pasitikėti vaistininku.
– Ministerija verčia diegti kiekybinę apskaitą, privertė pastatyti monitorius. Ir visa tai – vaistinės sąnaudų sąskaita. Kaip vertinti tokią praktiką?
– Norėčiau pataisyti – ne iš vaistinės sąnaudų, o iš paciento kišenės. Nepagalvojus taikomos neproporcingos priemonės – iš patrankos – į žvirblį.
Problemos, kad vaistininkai nepasiūlo pigesnio vaisto, monitoriai neišsprendė. Be to, kartais pacientas kaip tik nori brangesnio vaisto. Net medikai ginčijasi, ar etiniai ir generiniai vaistai tapatūs. Pacientas girdi ginčus ir neturi savo nuomonės. Turime susitaikyti su faktu, kad pacientas ne visada perka pigiausią vaistą.
Manau, kad žymiai veiksmingesnė būtų socialinė reklama. Pavyzdžiui, žinomas autoritetas pasakytų – gėriau pigesnį vaistą ir man padėjo. Šią problemą padėtų išspręsti pasitikėjimas – ar labiau pasitikima ekranu ar savo gydytoju bei autoritetu?
– Kaip dar būtų galima mažinti kompensuojamųjų ir nekompensuojamųjų vaistų kainas?
– Norint, kad žmogus rinktųsi pigesnį kompensuojamąjį vaistą, reikia mažinti kompensavimo lygmenis. Kuo bus didesnė priemoka, tuo bus didesnė motyvacija rinktis pigesnį vaistą. Deja, dauguma vaistų kompensuojama 100 procentų. Ministerija pasakys, kad tai naudinga pacientui, ir bus teisi. Bet turime pripažinti ir faktą, kad žmogus privalo primokėti, nes priešingu atveju rinksis brangiausią ir norės kaupti vaistus.
Taigi kompensuojamųjų vaistų kainas galėtų mažinti grupavimas ir atitinkami kompensavimo lygmenys. Ministerija turėtų išsiravėti savo daržą.
O visų kitų vaistų kainos mažėtų, jeigu šioje srityje būtų šiek tiek mažiau reguliavimo. Panaikinus bent mano minėtus reguliavimus, iš vaistinių jau būtų galima reikalauti – jums sumažinta finansinė našta, ar sumažinote vaistų kainas?
Kalbėjosi Algirdas Valentas
