Problema
Asmens sveikatos priežiūros paslaugos Lietuvoje apmokamos vienu iš dviejų būdu. Už suteiktas pirminės sveikatos priežiūros (šeimos gydytojo) paslaugas Privalomojo sveikatos draudimo (PSDF) apmoka asmens sveikatos priežiūros įstaigos ASPĮ pagal užsirašiusių asmenų skaičių. T.y. pinigai seka paskui apdraustąjį sveikatos draudimu, asmuo renkasi gydymo įstaigą ir gydytoją. Nors šioje finansavimo dalyje yra tobulintinų įgyvendinimo dalykų, tačiau finansavimo principas yra iš esmės pagrįstas.
Antrinės sveikatos priežiūros paslaugos iš PSDF apmokamos, esant pasirašytoms sutartims su TLK, už suteiktas paslaugas, sutartyse numatytos kvotos ribose, o jas viršijant, mažinama apmokama suma. Apmokėjimo tvarką reglamentuoja Asmens sveikatos priežiūros paslaugų apmokėjimo tvarkos aprašas, patvirtintas SAM ministro įsakymu Nr. V-1113.
Taigi, apdraustasis privalomuoju sveikatos draudimu ir teoriškai turintis teisę gauti apmokėjimą už gautą paslaugą iš PSDF, šią savo teisę gali realizuoti su apribojimais – paslaugą gaudamas ne jo pasirinktoje gydymo įstaigoje, o tik toje, kuri yra pasirašiusi sutartį su TLK ir jei paslaugos suteikimo metu dar nėra išnaudota toje sutartyje numatyta kvota. Tokia apmokėjimo sistema susiaurina apdraustojo teisę privalomojo sveikatos draudimo aprėptyje esančią ir kompensuojamą paslaugą gauti jo pasirinktoje gydymo įstaigoje. Kompensuojamosios paslaugos gavimo eilės byloja, kad šios teisės pacientas negali realizuoti laiku (arba protingo termino ribose). Taigi, problema yra trejopo pobūdžio: apribota paciento teisė pasirinkti gydymo įstaigą; apribota paciento teisė gauti kompensuojamą paslaugą (nelaukdamas eilėse, privalo pats dar kartą apmokėti paslaugos kainą); PSDF lėšos naudojamos neefektyviai, nes nėra mechanizmo, kurio pagalba PSDF galėtų apmokėti kuo daugiau ir geresnės kokybės paslaugų, išsitenkant ribotuose fondo ištekliuose (kaip tai būtų įmanoma, pasitelkiant, pavyzdžiui, viešojo pirkimo procedūrą).
Šioje apmokėjimo už suteiktas antrinio lygmens paslaugas schemoje absoliuti gydymo įstaigos pasirinkimo dalis yra patikėta TLK. Būtent pasirinkdama gydymo įstaigas, su kuriomis bus pasirašomos sutartys ir nustatydama paslaugų apimtis, TLK nulemia būsimo apdraustojo pasirinkimų spektrą. Būdas, kurį TLK naudoja pasirinkdama gydymo įstaigas pasirašyti sutartis, kaip jas pasirenka, dėl kokios apimties paslaugų susitaria, ir yra didžiausia finansavimo problema. Ši tvarka nėra reglamentuota, nėra užtikrintas ASPĮ lygiateisiškumas gauti finansavimą (pasirašyti sutartis), nėra nustatyti kriterijai, procedūra, kaip TLK pasirenka sutarčių partnerius, kaip užtikrina geriausią paslaugos kokybę už siūlomą kainą. Darytina prielaida, jog sutarčių pasirašymas yra diskrecinis, paremtas subjektyviais sprendimais, neatmetama ir favoritizmo galimybė, nėra galimybių paslaugų tiekėjams nei konkuruoti dėl pacientų, nei dėl mažesnės kompensuojamos kainos.
Įsakymo 10 dalyje įtvirtinta, kad apmokamų paslaugų numatomas suteikti kiekis „nustatomas pagal paskutinio ataskaitinio laikotarpio faktinį paslaugų kiekį, atsižvelgiant į jo kitimo tendencijas, suteiktų paslaugų kiekio ir ASPĮ aptarnaujamų pacientų kiekio santykį, į restruktūrizavimo planuose numatytas priemones, į būtinybę teikti daugiau šių paslaugų bei į pacientų laukimo eiles“. Taip nustatomas bendras poreikis paslaugoms. Šioje teisės akto nuostatoje yra neįvardintas praktikoje pagrindiniu esantis iš PSDF apmokamų paslaugų kiekio nustatymo kriterijus – riboti finansai. Būtent šis faktorius lemia, kad ligonių kasų nustatytasis poreikis, visuomet yra mažesnis, nei realusis poreikis, kuris turėtų būti nustatytas vadovaujantis ministro įsakyme aprašyta tvarka. Poreikis koreguojamas galimybėmis finansuoti (nors įsakyme tai nėra reglamentuota) ir, kitaip tariant, nustatomas ne paslaugų poreikis rinkoje, bet galimas apmokėti paslaugų kiekis. Būtent todėl (dėl finansų trūkumo, o ne dėl fizinių pajėgumų suteikti paslaugas trūkumo) gydymo įstaigose eilės yra nuolatinis reiškinys.
Būtina įvardinti pagrindinę sutarčių sudarymo ir kvotavimo priežastį – ribotos lėšos ir neįmanomumas šiomis lėšomis apmokėti visą rinkoje esamą poreikį paslaugoms (kurias turi teisę gauti apdraustieji). Deja, šią priežastį įvardyti vengiama, nes tai bylotų nemokamos medicinos reliatyvumą.
Apibendrinant, sveikatos priežiūros sistemoje, esant kompensuojamosioms paslaugoms, visuomet egzistuos paklausa, viršijanti PSDF galimybes apmokėti už paslaugas. Taigi, lėšų trūkumas bus nuolatinis, bet koks papildomas finansavimas kurs naują paklausą nemokamoms paslaugoms. Nėra kito būdo paklausą normalizuoti ir padidinti PSDF lėšų naudojimo efektyvumo, kaip įteisinti paciento priemoką. PSDF lėšų skirstymas turi būti įgyvendinamas lėšoms, sekant paskui apdraustąjį pacientą. TLK turi vykdyti tik pacientų valios įgyvendintojo vaidmenį, pervedant kompensaciją paslaugą suteikusiai ASPĮ.
Sprendimai
1. Paslaugų poreikis privalo būti skaičiuojamas griežtai prisilaikant Įsakyme nustatytų kriterijų.
2. Turi būti nustatomas iš PSDF įmanomas kompensuoti paslaugų keikis (skiriama lėšų suma), įvardijant lėšų trūkumą.
3. Nustatoma kompensuojamoji suma už paslaugą, legalizuojant paciento priemoką. Tik priemoka užtikrintų, kad privalomuoju draudimu apdrausti asmenys paslaugą gautų laiku ir visi. ASPĮ galėtų konkuruoti, siūlydamos mažesnę priemoką. Priemoka mažintų perteklinę paklausą (kuri neišvengiama esant pilnam kompensavimui), ir taip mažintų paslaugų poreikį bei taupytų PSDF lėšas.
4. Nesudarinėti sutarčių su TLK dėl paslaugų ir apimčių (matyt apskritai svarstytina naikinti sutartis). TLK privalo apmokėti ASPĮ už apdraustajam suteiktą paslaugą. Apdraustasis turi turėti teisę rinktis gydymo įstaigą. Apmokėjimas ASPĮ turi būti vykdomas pagal faktiškai suteiktų paslaugų kiekį.
Tai yra vienas iš galimų problemos sprendimo būdų, svarstytini ir kiti pertvarkymo keliai – viešasis pirkimas, bazinės kompensuojamosios kainos dalies nustatymas, apibrėžiant privalomojo sveikatos priežiūros paslaugos paketą, tačiau šie sprendiniai reikalauja didesnio įdirbio, rizikų valdymo, nei aukščiau pasiūlytas sprendimas.
