Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymo „Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2002 m. kovo 8 d. įsakymo Nr. 112 „Dėl receptų rašymo ir vaistinių preparatų, medicinos priemonių (medicinos prietaisų) ir kompensuojamųjų medicinos pagalbos priemonių išdavimo (pardavimo) vaistinėse gyventojams ir popierinių receptų saugojimo, išdavus (pardavus) vaistinius preparatus, medicinos priemones (medicinos prietaisus) ir kompensuojamąsias medicinos pagalbos priemones vaistinėje, taisyklių patvirtinimo“ pakeitimo“ projektas (toliau – Įsakymo projektas) vertinimo
Įsakymo projektu siūloma nustatyti du tarpusavyje susijusius įpareigojimus. Visų pirma, siekiama nustatyti pareigą kompensuojamąjį vaistinį preparatą išrašant pirmą kartą ar po pertraukos pakartotinai nurodyti žymą „Pirmas paskyrimas“ (Įsakymo projekto 1.3. punktas). Šios žymos nurodymas atitinkamai įpareigoja farmacijos specialistą parduoti tik pigiausią kompensuojamąjį vaistą (Įsakymo projekto 1.8. punktas).
1. Projektas pažeidžia Lietuvos pacientų teises ir pablogina sveikatos priežiūros paslaugų kokybę
Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros sistema yra grindžiama informuoto paciento sutikimu, kuris kildinamas iš pagarbos asmens autonomijai, pasireiškiančiai kaip asmens pasirinkimo laisvė ir veiksmų laisvė.
Pacientas yra laikomas lygiaverčiu sveikatos priežiūros proceso dalyviu, todėl ne sveikatos priežiūros ar farmacijos specialistas, o pats pacientas priima sprendimą, kas jam yra geriausia ir tinkamiausia, paremtą išsamiu informuotumu.
Asmens laisvė ir paciento asmeninė atsakomybė už savo likimą taip pat yra pabrėžiama ir Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo (toliau – Konstitucinis Teismas) jurisprudencijoje (Konstitucinio Teismo 2013 m. gegužės 16 d. nutarimas). Atsižvelgdami į tai, kad sveikatos priežiūros procesas apima ne tik recepto gavimą, bet ir atitinkamų vaistinių preparatų įsigijimą, manome, kad Įsakymo projekte numatytas įpareigojimas parduoti pigiausią vaistinį preparatą riboja paciento teisę pasirinkti jam tinkamiausią gydymo metodą, todėl Įsakymo projektas neatitinka informuoto paciento sutikimo doktrinos, nepagrįstai ir neproporcingai riboja asmenų teisę pasirinkti tinkamą gydymą.
Siūlomas reguliavimas, kuriuo asmeniui, sumokėjusiam privalomojo sveikatos draudimo įmokas, yra privaloma gydymo pradžioje gydytis pigiausiu kompensuojamuoju vaistiniu preparatu, apriboja draudžiamųjų privalomuoju sveikatos draudimu teisę pasirinkti tinkamą gydymą.
Gydytojui uždėjus žymą „pirmas paskyrimas“, vaistininkas turės parduoti konkretų vaistą, kuris tuo metu bus pigiausias. Jei pacientas atsisakys šio vaisto, kitą kompensuojamą vaistą turės pirkti be valstybės kompensacijos, vadinasi, už visą vaisto kainą. Tai reiškia, kad iš paciento yra atimama galimybė naudotis teisėmis, įgytomis mokant PSD įmokas, t.y. gauti kompensaciją už išlaidas vaistui, nors pacientas nepažeidė jokių reikalavimų, o tik naudojosi savo, kaip lygiaverčiu sveikatos priežiūros proceso dalyvio teisėmis. Toks reguliavimas prieštarautų aukščiau minėtam informuoto paciento sutikimo principui, o taip pat Sveikatos Sistemos įstatymo 5 str. nustatytiems asmens, visuomenės sveikatos bei valstybės interesų derinimo bei valstybės paramos asmenims saugant, atgaunant ir stiprinant jų sveikatą principams.
Jei pigiausias kompensuojamasis vaistinis preparatas pacientui netiks, tuomet jis bus priverstas įsigyti kitą generinį preparatą už savo lėšas, arba užsiregistruoti ir laukti iki gydytojas galės išrašyti kompensuojamą receptą tai pačiai veikliajai medžiagai. Taip bus sukuriamos papildomos eilės gydymo įstaigose. O tai dar labiau sumažins pacientų galimybę gauti savalaikes kokybiškas sveikatos priežiūros paslaugas.
Netgi jei pigiausias vaistinis preparatas būtų ne mažiau efektyvus ir tinkamas nei paciento pageidaujamas analogiškas brangesnis preparatas, prievartinis pigiausio preparato parinkimas neatitiktų Lietuvos Respublikos Sveikatos Sistemos bei Visuomenės Sveikatos Priežiūros įstatymų. Sveikata yra apibrėžiama kaip visapusė fizinė, dvasinė ir socialinė žmonių gerovė (Sveikatos Sistemos įstatymo preambulė ir Visuomenės Sveikatos Priežiūros įstatymo 2 str. 1 d.). Reguliavimas, kuris iš paciento atima teisę savo sąskaita apmokant kainos skirtumą pasirinkti brangesnį iš kelių analogiškų gydytojo skirtų vaistinių preparatų, neabejotinai kenkia jei ne fizinei, tai dvasinei ir socialinei pacientų gerovei.
Šios Įsakymo projekto nuostatos, įpareigojančios pacientus priverstinai gydyti pigiausiais vaistais, apsunkins ir lėtinių lygų gydymą. Suvartojus privalomai išduodamą pigiausią kompensuojamąjį vaistinį preparatą, pacientas antrą mėnesį galėtų keisti vaistus. Lėtinių ligų gydymas reikalauja ilgesnio vaistų vartojimo nei ūminių ligų atvejais, todėl sąlyginio pagerėjimo pacientas per 1 mėnesį gali nesulaukti – išlieka didelė tikimybė, kad jis pakeis pigiausią vaistą kaip neveiksnų (nesvarbu, kad efekto reikėtų dar palaukti).
Neaiški sąvokos „po pertraukos pakartotinai“ (Įsakymo projekto 1.3. p., 1.4. p., 1.6. p.) formuluotė sudaro prielaidais nenuosekliai ją interpretuoti ir tai galimai neigiamai paveiktų sveikatos priežiūros paslaugų kokybę ir žmogaus sveikatą. Galima manyti, kad pacientai, kurie jau kurį laiką gydosi tam tikrais vaistais, praras galimybę pasirinkti tinkamą gydymą, nors atitinkamus vaistus jau bus vartoję pvz. ne vienerius metus. Praleidę vieną vizitą pas gydytoją, dėl to mėnesį neturėję savo vaistų, pagal siūlomą tvarką turės pirkti pigiausią vaistą arba negaus jokios kompensacijos ir mokės visą kainą.
2. Projektas pažeidžia gydymo įstaigų ir vaistinių teisę teikti pacientams kokybiškas paslaugas ir šių ūkio subjektų ūkinės veiklos laisvės principą
Konstitucinio Teismo praktikoje pažymima, kad teisės aktais turi būti nustatytas toks farmacinės veiklos teisinis reguliavimas, kuris užtikrintų, kad vaistinėse būtų pakankamai kokybiškų, efektyvių ir saugių vaistų ir kad nebūtų apsunkintas vaistų įsigijimas. Be to, valstybė privalo kontroliuoti, kad farmacinė veikla būtų vykdoma žmogaus sveikatos labui ir visuomenės sveikatinimui (Konstitucinio Teismo 2002 m. kovo 14 d. nutarimas). Abejotina, ar Įsakymo projektas atitinka aptartus Konstitucinio Teismo postulatus.
Įsakymo projekto aiškinamajame rašte nurodoma, kad šio projekto tikslas yra mažinti generinių vaistinių preparatų kainas, didinat konkurenciją tarp jų gamintojų, tačiau nėra vertinama, kokią įtaką projekto įgyvendinimas darytų žmogaus sveikatai ir visuomenės sveikatinimui. Be to, siūlomu įteisinti farmacinės veiklos teisiniu reguliavimu nėra siekiama tikslų, susijusių su visuomenės sveikatos apsaugos stiprinimu. Abejotina, kad pigiausi vaistai yra patys efektyviausi, kokybiškiausi ir saugiausi ir kad jų protegavimas užtikrintų geriausią visuomenės sveikatos apsaugą.
Be to, Įsakymo projektu siekiamos įtvirtinti pigiausio vaisto įsigijimo priemonės apsunkina paciento galimybę įsigyti efektyvių vaistų ir nustato neproporcingą vaistinių ūkinės veiklos laisvės ribojimą.
Pagal Konstitucinio Teismo praktiką, farmacinė veikla turi būti reguliuojama taip, kad nebūtų varžoma ūkinės veiklos laisvė ir iniciatyva (Konstitucinio Teismo 2002 m. kovo 14 d. nutarimas). Ūkinės veiklos laisvė suprantama kaip teisinių galimybių visuma, kuri sudaro prielaidas ūkio subjektui savarankiškai priimti jo ūkinei veiklai reikalingus sprendimus (Konstitucinio Teismo 1996 m. balandžio 18 d., 1999 m. spalio 6 d., 2000 m. vasario 23 d., 2002 m. kovo 14 d., 2004 m. sausio 26 d. nutarimai). Atsižvelgdami į tai manome, kad Įsakymo projektu siekiamas numatyti įpareigojimas parduoti tik pigiausią vaistą gali būti laikomas vaistinių ūkinės veiklos laisvės ribojimu, nes riboja tiek pacientų teisę pasirinkti vaistą, tiek vaistinių galimybę parduoti paciento pasirinktą vaistą.
3. Įsakymo projektas neatitinka teisėkūros principų
Pažymėtina, kad pagal Konstitucinio Teismo praktiką, riboti ūkinės veiklos laisvę galima, jeigu yra laikomasi šių sąlygų: tai daroma įstatymu, ribojimai yra būtini demokratinėje visuomenėje, siekiant apsaugoti kitų asmenų teises bei laisves ir įtvirtintas vertybes, taip pat konstituciškai svarbius tikslus, ribojimais nėra paneigiama teisių ir laisvių prigimtis bei esmė, yra laikomasi konstitucinio proporcingumo principo (Konstitucinio Teismo 2006 m. gegužės 31 d. nutarimas). Įsakymo projekto aiškinamajame rašte nėra nurodoma, kad projektu siekiama įgyvendinti įstatymo nuostatas, todėl įsakymo kaip poįstatyminio teisės akto forma nėra tinkama įtvirtinti siūlomus ūkinės laisvės ribojimus ir neatitinka teisėkūros principų.
Abejotina, ar Įsakymo projektu siekiamas įteisinti reguliavimas atitinka kitus Konstitucinio Teismo doktrinoje numatytus ūkinės veiklos laisvės ribojimo pagrindus (Konstitucinio Teismo 2006 m. gegužės 31 d. nutarimas). Įsakymo projekto aiškinamajame rašte nėra nurodoma, kodėl tokie ribojimai yra būtini, siekiant apsaugoti kitų asmenų teises ir laisves. Priešingai – Įsakymo projektu būtų galimai pažeidžiamos ne tik pacientų, bet ir vaistinių kaip ūkio subjektų teisės.
Be to, Įsakymo projektas mūsų manymu neatitinka Lietuvos Respublikos teisėkūros pagrindų įstatymo 3 straipsnio 2 dalyje numatyto proporcingumo principo. Įsakymo projekto tikslas mažinti generinių vaistinių preparatų kainas, didinat konkurenciją tarp jų gamintojų, gali būti pasiektas kitomis, mažiau ribojančiomis priemonėmis ir šiuo atveju tiesioginis pacientų teisės priimti tinkamą su gydymu susijusį sprendimą ribojimas bei vaistinių ūkinės veiklos laisvės ribojimas nėra proporcinga priemonė siekiant nurodyto tikslo.
