Lietuvos laisvosios rinkos instituto pastabos ir pasiūlymai dėl Lietuvos Respublikos sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo Nr. I-1367 2, 151, 17, 29, 39 ir 45 straipsnių pakeitimo, įstatymo papildymo 191 straipsniu įstatymo projekto
Lietuvos laisvosios rinkos institutas (toliau – LLRI) išnagrinėjo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos inicijuotą Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 2, 151, 17, 29, 39 ir 45 straipsnių pakeitimo, įstatymo papildymo 191 straipsniu įstatymo projektą (toliau – Projektas) ir teikia pastabas bei pasiūlymus.
Dėl Projekto 4 straipsnio
Dėl LNSS nepriklausančių įstaigų teikiamų paslaugų apmokėjimo PSDF biudžeto lėšomis
Projekto 4 straipsnyje nurodyta papildyti įstatymą 191 straipsniu, kuriuo siekiama suteikti savivaldybei įstatyminius įgaliojimus reguliuoti Lietuvos nacionalinei sveikatos sistemai (toliau – LNSS) nepriklausančių pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugų teikėjų, kurių paslaugas bus siekiama apmokėti Privalomojo sveikatos draudimo fondo (toliau – PSDF) biudžeto lėšomis, tinklą (skaičių). Kitaip sakant, siūloma, kad PSDF biudžeto lėšomis pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugos gali būti apmokamos tik turinčioms teisę teikti pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas LNSS nepriklausančioms įstaigoms, kurios išrenkamos savivaldybės organizuojamu viešo konkurso būdu. Tokiu atveju už pirminės sveikatos priežiūros įstaigų tinko plėtrą būtų atsakingos savivaldybės, o viešas konkursas organizuojamas, jei savivaldybės dėl objektyvių priežasčių negali užtikrinti paslaugų tiekimo savivaldybėse ir jei nėra patenkintas paslaugų poreikis. Atsižvelgiant į tai, nėra aišku, kokios priežastys būtų laikomos objektyviomis ir būtų pagrindas organizuoti viešą konkursą. Taip pat Projekto 4 straipsnyje pateiktos nuostatos galiotų tik pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoms (toliau – ASPĮ), todėl kitų ASPĮ atžvilgiu, kurios siekia gauti paslaugų apmokėjimą iš PSDF biudžeto, būtų nustatyti ir taikomi skirtingi reikalavimai, o tai pažeistų subjektų lygiateisiškumo principą.
Projekto nuostatos suponuoja tai, jei steigsis nauja įstaiga (arba veiklą vykdys jau veikianti įstaiga) ir ji norės gauti paslaugų finansavimą iš PSDF biudžeto, ji turės dalyvauti viešame konkurse ir atitikti tam tikrus kriterijus. O jei įstaiga neplanuoja gauti PSDF biudžeto lėšų, ji gali laisvai vykdyti pirminės asmens sveikatos priežiūros veiklą. Tokiu atveju savivaldybės įstaigų veiklą reguliuos pagal jų ketinimus gauti PSDF lėšas. Toks reguliavimas yra diskriminacinis ir sudarytų žymias kliūtis patekti į rinką, nes pasirenkama ūkinę veiklą reguliuoti pagal tai, ar ūkio subjektas ketina naudotis vienu iš įstatymais leidžiamų apmokėjimo už suteiktas paslaugas būdų – mokėjimais iš PSDF. Vien jau tai, kad gydymo įstaigos yra akredituotos rodo, jog jų paslaugų kokybė yra tinkama. Ir todėl papildomas konkursas būtų diskriminacinis. Tokiu atveju, konkursas būtų daromas ne dėl paslaugų kokybės užtikrinimo, o dėl apribojimo patekti į rinką.
KT yra vienareikšmiškai išaiškinęs, kad visos sveikatos priežiūros įstaigos už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas gali ir turi gauti lėšas iš PSDF biudžeto. Taip pat KT ne kartą konstatavo ir išaiškino, kad sveikatos priežiūros paslaugos yra teikiamos rinkoje jų reguliavimą traktuojant per ūkinės veiklos laisvės prizmę ir neturi būti sudaromos kliūtys norinčiam užsiimti ūkine veikla patekti į rinką.[1] Dėl to kyla pagrįstų abejonių, ar suteikus savivaldybei tokius įgaliojimus viešas konkursas bus rengiamas dėl objektyvių priežasčių, o įstaigos bus skaidriai vertinamos konkurso metu. Toks reguliavimas labiausiai palies naujus ūkio subjektus ir varžys jų galimybes gauti finansavimą iš PSDF biudžeto, jei jie neatitiks keliamų kriterijų. Todėl pirminės ASPĮ veiklos ribojimas yra nepagrįstas ir diskriminacinis.
Dėl Projekto 4 straipsnio 3 dalies
Dėl viešo konkurso vertinimo kriterijų
Projekto įstatymo papildymo 191 straipsniu 3 dalyje nustatyta, kad viešame konkurse dalyvaujantys paslaugų teikėjai vertinami pagal savivaldybių nustatytus vertinimo kriterijus. Viešą konkursą laimi kriterijus atitinkančios pirminės ASPĮ. Kaip vienas iš kriterijų nurodomas „bendradarbiavimo su kitomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis apimtis“, kelia abejonių, nes įstaiga tam tikrais atvejais ir viena savarankiškai gali užtikrinti visų paslaugų teikimą. Projekto aiškinamajame rašte nenurodyta, kaip tokiu atveju bus vertinama įstaiga, jei ji neturi bendradarbiavimo su kitomis asmens sveikatos priežiūros įstaigomis įrodančių dokumentų ir visas paslaugas užtikrina savarankiškai. Neaišku, ar palankiau bus vertinamos savarankiškai paslaugas teikiančios įstaigos, ar įstaigos bendradarbiaujančios su kitomis.
Įstatymo projekte trūksta išsamaus paaiškinimo ir dėl kitų kriterijų vertinimo (pirminę asmens sveikatos priežiūrą teiksiantys specialistai; turima medicinos įranga). Jei jau įstaigos turi dalyvauti viešame konkurse ir jos vertinamos pagal tam tikrus kriterijus, turi būti nustatytas aiškus kriterijų apibūdinimas, o dabartinė Projektų rengėjų pateikta informacija nepaaiškina, nei kaip bus vertinamos įstaigos pagal ten dirbančius specialistus (pagal skaičių, kvalifikaciją, amžių ir kt.), nei pagal turimą įrangą. Viena aišku, kad įstaigas vertins savivaldybės ir jos nuspręs, ar įstaigos galės gauti finansavimą už suteiktas paslaugas iš PSDF biudžeto. Atsižvelgiant į tai, kyla pagrįstų abejonių, ar suteikus savivaldybei tokius įgaliojimus viešas konkursas bus rengiamas dėl objektyvių priežasčių, o įstaigos bus skaidriai vertinamos konkurso metu. Nepaisant to, Projekto reglamentavimas labiausiai palies naujus ūkio subjektus ir varžys jų galimybes gauti finansavimą iš PSDF biudžeto, jei jie neatitiks Projekto įstatyme keliamų kriterijų.
Dėl Projekto 7 straipsnio
1) Dėl įpareigojimo teikti informaciją
Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnį siūloma papildyti 11 ir 12 punktais. 11 punkte numatoma, kad visos asmens sveikatos priežiūros įstaigos įstatymų nustatytais atvejais privalės teikti informaciją apie atliekamas asmens sveikatos priežiūros paslaugas. Pažymėtina, kad Projekto rengėjai nenurodo, kam bus teikiama informacija, kokia tvarka, koks bus tokios informacijos turinys ir kt. Šis reikalavimas užkrautų papildomą administracinę naštą, kuri būtų ypač jaučiama smulkesnėms, vos keletą darbuotojų turinčioms tokias paslaugas teikiančioms įmonėms. Adekvati, pacientų interesus atitinkanti kontrolė jau egzistuoja šiuo metu ir yra užtikrinama Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 52 straipsniu, tad siūlomi papildymai sukurtų perteklinį reguliavimą.
2) Dėl įpareigojimo teikti paslaugas visą parą
Pagal Projektą Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnį siūloma papildyti 12 punktu, kuriame nurodyta, kad kiekviena asmens sveikatos priežiūros įstaiga, jei ji priklauso LNSS ir teikia pirminės asmens sveikatos priežiūros paslaugas, turi užtikrinti šių paslaugų teikimą visą parą visomis savaitės dienomis. Šis siūlymas neatitinka Konstitucinio Teismo nutarimo konstatuojamosios dalies IV skyriaus 1.4 punkto, kuris teigia: “Taigi Konstitucijos 53 straipsnio 1 dalies nuostata, kad įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką, yra konstitucinė piliečių teisės nemokamai ir laiku gauti kokybišką gyvybiškai būtiną medicinos pagalbą valstybinėse gydymo įstaigose garantija, kurios įgyvendinimas turi būti užtikrintas iš valstybės biudžeto lėšų. Ši garantija nėra tapati teisei į sveikatos priežiūrą, kuri piliečiams, kaip ir kitiems asmenims, užtikrinama įgyvendinant Konstitucijos 53 straipsnio 1 dalyje įtvirtintą valstybės priedermę rūpintis žmonių sveikata ir laiduoti medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus.“
Šis papildymas prieštarauja KT išaiškinimui, nes pirma, nėra aišku, ar išvardintos paslaugos yra būtinosios pagalbos paslaugos ir tuo pačiu metu nėra asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Jei būtų pripažinta, kad išvardintos paslaugos yra sveikatos priežiūros paslaugos (o ne būtina medicininė pagalba), įpareigojimas kiekvienai įstaigai jas teikti visą parą būtų nepagrįstas.
Antra, KT išaiškino, kad pareiga užtikrinti būtinosios pagalbos suteikimą laiku yra taikoma valstybei, o ne konkrečiai įstaigai. Todėl įpareigojimas neturi būti suvokiamas kaip įpareigojimas kiekvienai konkrečiai įstaigai, bet kaip įpareigojimas visai LNSS sveikatos priežiūros įstaigų sistemai. Valstybė turi užtikrinti įstaigų tinklą galintį visą parą teikti tokias paslaugas, tačiau tai nereiškia, kad kiekviena sveikatos priežiūros įstaiga privalo šias paslaugas teikti visą parą. Šios įstaigos gali dirbti skirtingu paros metu, tačiau svarbu, jog gyvybiškai būtina pagalba bent vienoje iš įstaigų būtų prieinama bet kuriuo metu, būtų kokybiška ir suteikiama laiku. Todėl įpareigojimas kiekvienai įstaigai paslaugas teikti visą parą yra nepagrįstas ir pažeidžiantis proporcingumo principą.
Šie papildymai turėtų ir neigiamų, pacientų poreikių neatitinkančių padarinių. Įvedus tokį reikalavimą, nedidelės, specializuotas paslaugas teikiančios klinikos privalės dirbti visą parą, nors poreikio visą parą naudotis jų paslaugoms gali ir nebūti. Toks reikalavimas užkrautų joms didesnes sąnaudas, dėl ko kai kurios įstaigos pradėtų dirbti nuostolingai ir būtų priverstos užsidaryti. Taigi, toks įpareigojimas turėtų netgi priešingą nei pageidaujama efektą – vietoj didesnio sveikatos apsaugos paslaugų prieinamumo, jis sumažėtų. Kadangi mažiausiai klientų sulaukia mažesniuose miestuose ir rajonų centruose esančios įstaigos, šis papildomas reikalavimas apsunkintų tokių įstaigų darbą ir sumažintų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ten, kur jos mažiausiai išvystytos ir sunkiausiai prieinamos. Toks reikalavimas pažeistų vartotojų interesus turėti kuo didesnį sveikatos apsaugos paslaugų pasirinkimą bei iškreiptų susiklosčiusią padėtį rinkoje.
Išvados ir pasiūlymai
1. Atsisakyti priimti Sveikatos priežiūros įstaigų papildymą 191 straipsniu dėl šių priežasčių:
- Toks reguliavimas yra diskriminacinis, ribotų sąžiningą konkurenciją tarp gydymo įstaigų, sudarytų žymias kliūtis patekti į rinką, nes pasirenkama ūkinę veiklą reguliuoti pagal tai, ar ūkio subjektas ketina naudotis PSDF lėšomis, ar ne.
- Projekto reglamentavimas prieštarauja Konstitucinio Teismo nutarimui, kuriame konstatuota, kad visos sveikatos priežiūros įstaigos už suteiktas asmens sveikatos priežiūros paslaugas gali ir turi gauti lėšas iš PSDF biudžeto, kad sveikatos priežiūros paslaugos yra teikiamos rinkoje jų reguliavimą traktuojant per ūkinės veiklos laisvės prizmę ir neturi būti sudaromos kliūtys norinčiam užsiimti ūkine veikla patekti į rinką.
- Projekto reglamentavimas labiausiai palies naujus ūkio subjektus ir varžys jų galimybes gauti finansavimą iš PSDF biudžeto, jei jie neatitiks Projekto įstatyme keliamų kriterijų.
- Būtų nustatyti ir taikomi skirtingi reikalavimai asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, nes įstatymo projekto nuostatos galiotų tik pirminės asmens sveikatos priežiūros įstaigoms, o tai pažeistų subjektų lygiateisiškumo principą.
- Nėra aišku, kokios priežastys būtų laikomos objektyviomis dėl savivaldybių organizuojamo viešo konkurso rengimo, kaip būtų užtikrinamas skaidrumas viešo konkurso metu.
2. Atsisakyti priimti Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio papildymą 11 ir 12 punktais dėl šių priežasčių:
- Siekiant įstatymų atitikties Konstitucijai bei siekiant išvengti dviprasmybės, kuri kyla sujungiant sveikatos apsaugos sistemos pareigą visą parą užtikrinti prieinamą būtinąją pagalbą su sveikatos priežiūros įstaigų pareiga visą parą teikti sveikatos apsaugos paslaugas.
- Siūlomi papildymai sukurtų perteklinį reguliavimą, nereikalingą biurokratinę naštą.
- Tai būtų ekonomiškai žalinga ir galimai priverstų užsidaryti ne vieną sveikatos priežiūros paslaugas šiuo metu teikiančią įstaigą. Dėl to nukentėtų pacientai ir jų galimybė rinktis, sumažėtų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas bei sumažėtų sveikatos priežiūros įstaigų tinklo efektyvumas.
LLRI siūlo grąžinti Projektą tobulinti, atsisakant Konstitucinio Teismo 2013 m. gegužės 16 d. nutarimui ir Konstitucinio Teismo 2014 m. vasario 26 d. sprendimui dėl šio nutarimo išaiškinimo prieštaraujančių nuostatų.
[1] LR Konstitucinio Teismo 2014 m. vasario 26 d. sprendimas dėl LR Konstitucinio Teismo 2013 m. gegužės 16 d. nutarimo nuostatų išaiškinimo; LR Konstitucinio Teismo 2013 m. gegužės 16 d. nutarimas Nr. 52-2604; LR Konstitucinio Teismo 2008 m. gruodžio 4 d. nutarimas Nr. 47/04; LR Konstitucinio Teismo 2009 m. balandžio 29 d. nutarimas Nr. 23/05-18/07.
