Dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įstatymo projekto „Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 151, 17, 39 ir 45 straipsnių pakeitimo ir papildymo įstatymas“ (Nr. 13-1471-01)
Lietuvos laisvosios rinkos institutas (LLRI) išnagrinėjo Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos įstatymo projektą „Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 151, 17, 39 ir 45 straipsnių pakeitimo ir papildymo įstatymas“ (toliau – Projektas) ir teikia pastabas bei pasiūlymus.
Konstitucinis Teismas (toliau – KT) 2013 m. gegužės 16 d. nutarime išaiškino Lietuvos nacionalinės sveikatos sistemos modelio turinį. KT išskyrė dvi Konstitucijos laiduojamas teises į sveikatos priežiūrą. Pirma, tai teisė į skubią, būtinąją medicinos pagalbą, skirtą gelbėti žmogaus gyvybę. Ši teisė laiduojama visiems piliečiams ir yra finansuojama valstybės biudžeto lėšomis. Antra – teisė į bendrąją sveikatos priežiūrą, kuri yra įgyvendinama Privalomojo sveikatos draudimo fondo lėšomis, valstybės ar savivaldybių biudžetų ar savivaldybių visuomenės sveikatos rėmimo specialiosios programos lėšomis, taip pat mokant už sveikatos priežiūros paslaugas, už kurias jų gavėjai privalo sumokėti. Nors Konstitucinis Teismas nutarime pabrėžė, jog šios dvi teisės nėra tapačios ir turi būti aiškinamos skirtingai, minėto įstatymo pakeitimo projekte į šią dualistinę konstitucinę asmens teisę į sveikatos apsaugą nėra atsižvelgiama – iš projekte formuluojamų sąvokų „sveikatos priežiūra“ negalima spręsti ar yra kalbama apie būtinąsias, ar apie bendrąsias sveikatos priežiūros paslaugas.
Taip pat KT aiškiai ir nevienareikšmiškai išaiškino, kad, be kita ko, sveikatos priežiūros paslaugos yra teikiamos rinkoje jų reguliavimą traktuojant per ūkinės veiklos laisvės prizmę. Kitaip tariant, ūkio subjektų, teikiančių sveikatos priežiūros paslaugas, ūkinės veiklos reguliavimas turi atitikti konstitucinius Lietuvos ūkio sąrangos principus, pagal kuriuos Lietuvos ūkis remiasi privačia iniciatyva ir privačios nuosavybės teise. Tačiau Projektu į šiuos išaiškinimus ne tik kad neatsižvelgiama, bet netgi jiems prieštaraujama.
Dėl LNSS nepriklausančių įstaigų steigimo įstatymo pakeitimo
Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo projekto 17 straipsnio pakeitimo ir papildymo projektas numato, kad sveikatos priežiūros įstaigos, ketinančios dalinai finansuoti savo veiklą naudojant Privalomo sveikatos draudimo fondo lėšas, prieš įsisteigiant privalo gauti savivaldybės administracijos direktoriaus leidimą. Leidimo išdavimo tvarką nustato savivaldybės taryba. Papildoma teisė neišduoti leidimo yra suteikiama ir tada, jei sveikatos priežiūros įstaigos steigimasis prieštarauja savivaldybės tarybos patvirtintai pirminės sveikatos priežiūros plėtojimo programai. Toks siūlymas būtų žalingas Sveikatos apsaugos įstatymo ginamiems žmonėms – pacientams – dėl šių priežasčių.
Sveikatos priežiūros įstaiga tampa LNSS dalimi, kai yra sudaroma įstaigos ir ligonių kasos sutartis. Kol įstaiga nėra sudariusi sutarties, galima konstatuoti, kad ji nėra LNSS dalimi. Ir atvirkščiai: kol sveikatos priežiūros įstaiga nėra įsisteigusi, ji net negali turėti sutarties, o tai ir būti LNSS dalimi. Todėl nėra jokios pagrįstos priežasties, kuria būtų galima pateisinti reguliavimą, leidžiantį neleisti steigti naujos sveikatos priežiūros įstaigos, ypač jei tai daroma privačia iniciatyva ir nuosavybe.
Čia taip pat reikia atsižvelgti į Konstitucinio Teismo išaiškinimą
[1], kuriame ypač pabrėžiama, kad reguliavimas negali nuneigti konstitucinių Lietuvos ūkio pamatų, grįstų privačia nuosavybe ir iniciatyva. Akivaizdu, kad Projekte siūloma LNSS nepriklausančių įstaigų steigimo tvarka neatitinka KT išaiškinimo. Privačios nuosavybės teisė reiškia ne tik teisę steigti privataus kapitalo įmones, bet ir pasirinkti, kokioje vietoje jos bus steigiamos. Siūloma tvarka
de facto diskriminuoja naujai steigiamas įstaigas, sudaro nepagrįstas kliūtis veiklai.
Dėl pirminės sveikatos priežiūros plėtojimosi programos
Projekte nėra numatytos sąlygos, pagal kurias savivaldybės sudaro pirminės sveikatos priežiūros plėtojimosi programą. Remiantis Konstitucinio Teismo išaiškinimu, tiek valstybinio, tiek privataus kapitalo sveikatos priežiūros įstaigos turi teisę teikti sveikatos priežiūros paslaugas, kurios finansuojamos PSD fondo lėšomis (Konstitucinio Teismo gegužės 16 d. nutarimo konstatuojamosios dalies IV skyriaus 3.1 punktas.) Jeigu valstybė siekia numatyti tam tikrus kriterijus, taikomus ne valstybinio kapitalo sveikatos priežiūros įstaigoms, tie kriterijai turi būti objektyvūs, nediskriminaciniai bei žinomi iš anksto. Priimant minėtas įstatymo pataisas, nėra žinoma sveikatos priežiūros plėtojimo programa, kuria remiantis bus išduodami leidimai steigtis sveikatos priežiūros įstaigoms, tad Konstitucinio Teismo keliami objektyvumo kriterijai bus pažeisti.
Dėl leidimo savivaldybių tarybos ir savivaldybės administracijos direktoriui riboti ūkinę laisvę
Leidimasis steigtis ir vykdyti veiklą yra esminė sąlyga vykdyti ūkinę veiklą. Analogiškai, leidimo neišdavimas yra tolygus ūkinės laisvės ribojimui. Privačios iniciatyvos ir ūkinės veiklos ribojimas, remiantis sisteminiu Konstitucijos aiškinimu, gali būti nustatomas tik įstatymu. Nei savivaldybių tarybos, nei savivaldybės administracijos direktoriaus sprendimai negali būti prilyginami įstatymui. Todėl ūkinės laisvės ribojimas savivaldybės tarybos ar administracijos direktoriaus sprendimais yra prieštaraujantis Konstitucijai.
Dėl steigiamų įstaigų ketinimų gauti PSDF lėšas
Projekte numatyta, kad, ar reikia Leidimo ar ne, nustatoma pagal būsimos įstaigos ketinimus teikiamas paslaugas finansuoti PSD fondo lėšomis. Pirma, toks leidimo reikalingumo kriterijus yra akivaizdžiai diskriminacinis, nes pasirenka ūkinę veiklą reguliuoti pagal tai, ar ūkio subjektas ketina naudotis vienu iš įstatymais leidžiamu apmokėjimo už suteiktas paslaugas būdų – mokėjimais iš PSDF. KT yra vienareikšmiškai išaiškinęs, kad visos sveikatos priežiūros įstaigos už suteiktas sveikatos priežiūros paslaugas gali ir turi gauti lėšas iš PSDF.
Antra, leidimas vykdyti veiklą be kliūčių išduodamas tik tada, jei ūkio subjektas prižada nesinaudoti tam tikromis legaliomis apmokėjimo už paslaugas galimybėmis. Ir atvirkščiai, jei ūkio subjektas ketina naudotis tam tikromis legaliomis apmokėjimo už paslaugas galimybėmis, t.y. PSDF, tuomet numatyta, kad leidimas gali būti neišduodamas, ir yra sudaromos kliūtys veiklai. Taigi, projektas pažeidžia Lietuvos Respublikos Konkurencijos įstatymo 4 straipsnį, kuriuo viešojo administravimo subjektai, įgyvendindami pavestus uždavinius, susijusius su ūkinės veiklos reguliavimu Lietuvos Respublikoje, yra įpareigoti užtikrinti sąžiningos konkurencijos laisvę.
Trečia, formuluotėje naudojama siekimo sąlyga yra teisiškai neapibrėžiama ir neįforminama. Ar reikia leidimo, ar ne, negali būti nustatoma tik pagal tai, su kokiais „siekiais“ įstaiga yra steigiama, nes jie neturi jokios konkrečios teisiškai išreikštos ir apibrėžiamos formos. Reguliavimas negali būti taikomas dėl tam tikrų ketinimų, o tik dėl konkrečių juridinio asmens veiklų ar įsipareigojimų.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, LLRI siūlo:
Siekiant įstatymų atitikties Konstitucijai, taip pat neproporcingai neapriboti konstitucinės asmens ūkinės laisvės bei teisės į privačią nuosavybę, raginame apskritai atisakyti priimti privačias sveikatos priežiūros įstaigas nepagrįstai diskriminuojantį siūlomo Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 17 straipsnio pakeitimą.
Dėl įpareigojimo teikti informaciją
Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnį siūloma papildyti 11 ir 12 punktais. 11 punkte numatoma, kad visos sveikatos priežiūros įstaigos privalo teikti informaciją paslaugų valstybinę kontrolę atliekančioms institucijoms. Šis reikalavimas užkrautų papildomą administracinę naštą, kuri būtų ypač jaučiama smulkesnėms, vos keletą darbuotojų turinčioms tokias paslaugas teikiančioms įmonėms. Tai potencialiai padidintų jų paslaugų sąnaudas ir pareikalautų papildomų išlaidų bei užkrautų papildomą biurokratinę naštą. Adekvati, pacientų interesus atitinkanti kontrolė jau egzistuoja šiuo metu ir yra užtikrinama 52 Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo straipsniu, tad siūlomi papildymai sukurtų perteklinę reguliavimą.
Dėl įpareigojimo teikti paslaugas visą parą
Pagal Projektą kiekviena sveikatos priežiūros įstaiga, teikianti Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio 12 punkte išvardintas paslaugas, turi užtikrinti šių paslaugų tiekimą visą parą visomis savaitės dienomis. Šis siūlymas atmestinas, nes neatitinka Konstitucinio Teismo nutarimo konstatuojamosios dalies IV skyriaus 1.4 punkto, kuris teigia: “Taigi Konstitucijos 53 straipsnio 1 dalies nuostata, kad įstatymas nustato piliečiams nemokamos medicinos pagalbos valstybinėse gydymo įstaigose teikimo tvarką, yra konstitucinė piliečių teisės nemokamai ir laiku gauti kokybišką gyvybiškai būtiną medicinos pagalbą valstybinėse gydymo įstaigose garantija, kurios įgyvendinimas turi būti užtikrintas iš valstybės biudžeto lėšų. Ši garantija nėra tapati teisei į sveikatos priežiūrą, kuri piliečiams, kaip ir kitiems asmenims, užtikrinama įgyvendinant Konstitucijos 53 straipsnio 1 dalyje įtvirtintą valstybės priedermę rūpintis žmonių sveikata ir laiduoti medicinos pagalbą bei paslaugas žmogui susirgus.“
Šis papildymas prieštarauja KT išaiškinimui, nes pirma, nėra aišku, ar išvardintos paslaugos yra būtinosios pagalbos paslaugos ir tuo pačiu metu nėra asmens sveikatos priežiūros paslaugos. Jei būtų pripažinta, kad išvardintos paslaugos yra sveikatos priežiūros paslaugos (o ne būtina medicininė pagalba), įpareigojimas kiekvienai įstaigai jas teikti visą parą būtų nepagrįstas.
Antra, KT išaiškino, kad pareiga užtikrinti būtinosios pagalbos suteikimą laiku yra taikoma valstybei, o ne konkrečiai įstaigai. Todėl įpareigojimas neturi būti suvokiamas kaip įpareigojimas kiekvienai konkrečiai įstaigai, bet kaip įpareigojimas visai LNSS sveikatos priežiūros įstaigų sistemai. Kitaip tariant įpareigojimas visą parą suteikti gyvybiškai būtinas sveiktos apsaugos paslaugas yra sukuriamas valstybei, ne įstaigoms. Valstybė turi užtikrinti įstaigų tinklą galintį visą parą teikti tokias paslaugas, tačiau tai nereiškia, kad kiekviena sveikatos priežiūros įstaiga privalo šias paslaugas teikti visą parą. Šios įstaigos gali dirbti skirtingu paros metu, tačiau svarbu, jog gyvybiškai būtina pagalba bent vienoje iš įstaigų būtų prieinama bet kuriuo metu, būtų kokybiška ir suteikiama laiku. Todėl įpareigojimas kiekvienai įstaigai paslaugas teikti visą parą yra nepagrįstas ir pažeidžiantis proporcingumo principą.
Šie papildymai turėtų ir neigiamų, pacientų poreikių neatitinkančių padarinių. Įvedus tokį reikalavimą, nedidelės, specializuotas paslaugas teikiančios klinikos privalės dirbti visą parą, nors poreikio visą parą naudotis jų paslaugoms gali ir nebūti. Toks reikalavimas užkrautų joms didesnes sąnaudas, dėl ko kai kurios įstaigos pradėtų dirbti nuostolingai ir būtų priverstos užsidaryti. Taigi, toks įpareigojimas turėtų netgi priešingą nei pageidaujama efektą – vietoj didesnio sveikatos apsaugos paslaugų prieinamumo, jis sumažėtų. Kadangi mažiausiai klientų sulaukia miesteliuose ir rajonų centruose esančios įstaigos, šis papildomas reikalavimas apsunkintų tokių įstaigų darbą ir sumažintų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą ten, kur jos menkai išvystytos ir sunkiausiai prieinamos. Toks reikalavimas pažeistų vartotojų interesus turėti kuo didesnį sveikatos apsaugos paslaugų pasirinkimą bei iškreiptų susiklosčiusią padėtį rinkoje.
Atsižvelgiant į tai, kas išdėstyta, LLRI siūlo:
Siekiant įstatymų atitikties Konstitucijai, bei siekiant išvengti dviprasmybės, kuri kyla sujungiant sveikatos apsaugos sistemos pareigą visą parą užtikrinti prieinamą būtinąją pagalbą su sveikatos priežiūros įstaigų pareiga visą parą teikti sveikatos apsaugos paslaugas, taip pat siekiant išvengti perteklinio reguliavimo, bei didesnės biurokratinės naštos, raginame apskritai atisakyti priimti privačias ir mažas sveikatos priežiūros įstaigas nepagrįstai diskriminuojantį siūlomo Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio papildymą 11 ir 12 punktais.
Išvados
Siūlomi Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 17 straipsnio pakeitimas ir juo įvedamas papildomas savivaldybių lygmeniu vykdomas LNSS nepriklausančių įstaigų steigimo ribojimas sumažintų galimybes pacientams laiku gauti tinkamas ir efektyvias sveikatos priežiūros paslaugas ir neleistų plėtotis konkurencijai tarp tokias paslaugas teikiančių LNSS nepriklausančių įmonių, taip pažeidžiant Sveikatos apsaugos įstatymo ginamų žmonių – pacientų – interesus. Šis pasiūlymas taip pat prieštarauja Konstitucijoje ginamiems ūkinės veiklos laisvės principams, ir neatsižvelgia į KT gegužės 16 d. priimtą nutarimą.
Siūlomi Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 45 straipsnio papildymai 11 ir 12 punktu sukurtų perteklinę reguliaciją, nereikalingą biurokratinę naštą bei priverstų sveikatos priežiūros įstaigas didelėmis sąnaudomis teikti paslaugas, kurioms nėra realaus poreikio. Tai būtų ekonomiškai žalinga ir galimai priverstų užsidaryti ne vieną sveikatos priežiūros paslaugas šiuo metu teikiančią įmonę. Dėl to nukentėtų pacientai ir jų galimybė rinktis, sumažėtų sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumas bei sumažėtų sveikatos priežiūros įstaigų tinklo efektyvumas.
Siūlomas Sveikatos priežiūros įstaigų įstatymo 17 pakeitimas ir 45 straipsnio papildymas įtvirtintų diskriminacinę, Konstitucijai bei Konstitucinio Teismo išaiškinimams prieštaraujančią perteklinę reguliaciją, taip pat teisės sistemoje atsirastų teisinių sąvokų dviprasmybių. Skatiname Sveikatos sistemos įstatyme aiškiai ir nedviprasmiškai įtvirtinti Konstitucinio Teismo išaiškintą dualistinę asmens teisę į sveikatos apsaugą. Apibrėžti ir įvardinti, kokios rūšies – būtinąsias ar bendrosios sveikatos priežiūros – paslaugas turi teikti skirtingos sveikatos priežiūros įstaigos.
LLRI siūlo grąžinti Projektą tobulinti, atsisakant KT 2013-05-16 nutarimui prieštaraujančių nuostatų.
[1] Lietuvos Respublikos Konstitucinio Teismo 2013 m. gegužės 16 d. nutarimas dėlpareigos mokėti valstybinio socialinio draudimo ir privalomojo sveikatos draudimo įmokas, taip pat dėl motinystės (tėvystės) pašalpų sumažinimo, Valstybės žinios, 2013-05-21, Nr. 52-2604.
