Lietuvos laisvosios rinkos institutas pritaria, kad nuosekliai ir kryptingai sveikatos sistemos pertvarkai būtina patvirtinti dokumentą, numatantį vidutinio laikotarpio trukmės reformų kryptis, principus bei prioritetus. Pateikiame pastabas ir pasiūlymus dėl „Sveikatos sistemos plėtros 2010-2015 metų metmenų“ projekto (toliau – projekto). Pradžioje pateikiamos pastabos dėl svarbiausių Projekto dalių – „Vizijos ir principų“ (IV dalis), „Tolesnių sveikatos sistemos plėtros krypčių ir jų įgyvendinimo strategijos“ (V dalis) bei „Baigiamųjų nuostatų“, kuriose įvardijami numatomi pasiekti rezultatai (VI dalis). Toliau pateikiamos pastabos ir pasiūlymai dėl kitų, mažiau svarbių projekto punktų.
Dėl misijos ir vizijos
Projekto 18 bei 19 punktuose suformuluotos misija ir vizija yra itin plačios – skirtos visai sveikatos sistemai, ir neapsiriboja vien 2010-2015 metų laikotarpiu. Taip suformuluotos misija bei vizija turi tapti vidutinio laikotarpio trukmės dokumento išeities tašku, kuris paprastai būna užduotas ilgalaikės trukmės koncepciniuose dokumentuose. Vidutinės trukmės dokumentuose turi būti iškelti konkretesni ir labiau apčiuopiami tikslai, kurie būtų pasiekti, pasibaigus numatytajam vidutinės trukmės laikotarpiui.
Atsižvelgdami į tai, siūlome misiją bei viziją konstatuoti ilgalaikės trukmės dokumentuose (šiame dokumente jas būtų galima įvardinti prie bendrųjų nuostatų), o šį projektą papildyti vidutinės trukmės tikslais sveikatos srityje. Šie tikslai gali būti tiek medicininiai, tiek ekonominiai. Pavyzdžiui, ekonominės srities tikslu galėtų būti eilių gydymo įstaigose panaikinimas, o priemonė šiam tikslui pasiekti – priemokos legalizavimas (įteisinimas). Taip pat tikslu vidutinės trukmės dokumente galima laikyti privačios medicinos plėtrą, priemone tam būtų – privačios ir viešosios partnerystės principų taikymas, sutarčių su LK pasirašymo lygiateisiškumas.
Išsikėlus vidutinės trukmės tikslus, būtų numatytos taiklesnės priemonės jiems pasiekti, taip pat būtų galima geriau įvertinti pasiektus rezultatus. Projekto 2 punkte numatyti metmenų tikslai šios užduoties neatlieka.
Dėl sveikatos politikos sąvokos ir metmenų taikymo aprėpties
Siūlome apibrėžti „sveikatos politikos“ sąvoką, kaip ji suprantama šiame dokumente, ir kam taikomos numatytos priemonės. Pavyzdžiui, metmenyse nėra pasiūlymų dėl vaistų kompensavimo, centralizuotų vaistų pirkimo tvarkų tobulinimo – tiesioginės SAM atsakomybės srities. Tuo tarpu itin daug pasiūlymų, kuriuos turėtų įgyvendinti tretieji asmenys- privačios gydymo įstaigos, kitos ministerijos, bendruomenės ir t.t. Siūlome koncentruotis ties viešosiomis atsakomybėmis, funkcijomis ir pareigomis bei apibrėžti, kam bus taikomi šie Metmenys.
Dėl sveikatos politikos principų
20.1 punkte įvardintas teisumo principas, kad „kiekvienas žmogus turi teisę siekti aukščiausio savo sveikatos lygio, tačiau to siekdamas negali riboti tokios pačios kitų žmonių teisės“ suformuluotas ydingai, vertinant iš privalomojo sveikatos draudimo ekonominės perspektyvos. Esant dominuojančiam privalomajam draudimui ir su tuo susijusiems ribotiems ištekliams, skiriamiems sveikatos apsaugai, kiekvienas žmogaus teisumo principo realizavimas apriboja kitų žmonių teises, nes išnaudoja ribotus išteklius. Jei PSDF lėšos skiriamos vienos ligos gydymui, naudojant brangią įrangą bei medikamentus, akivaizdu, kad mažiau lieka kitų ligų gydymui – visų ligų geriausiam ir moderniausiam gydymui PSDF lėšų nepakaks, net ir esant geriausiai ekonominei situacijai. Siūlome teisumo principą formuluoti kaip žmogaus teisę į privalomojo sveikatos draudimu apdraustojo paketą. Apsidraudęs privalomuoju draudimu žmogus turi teisę gauti iš PSDF apmokamas paslaugas bei kompensuojamuosius vaistus iš anksto apibrėžtoje ir žmogui žinomoje apimtyje. Įgyvendinus šį principą, būtų sumažinta informacijos asimetrija tarp apdraustojo, mediko ir PSDF, kuomet susirgęs žmogus nežino, kokios paslaugos ir kokio lygmens jam priklauso.
20.3 punkte numatytas prieinamumo principas suformuluotas itin neaiškiai. Nesuprantama, kas yra „ekonominis organizacinis ir komunikacinis“ sąlygų priimtinumas „asmeniui ir visuomenei“. Juolab, kad 20.4 punkte įtvirtinamas priimtinumo principas, galimai dubliuojantis prieinamumo principą, jei laikytis pateikto jo apibrėžimo. Tikėtina, kad prieinamumo principu ketinta įvardinti, kad egzistuoja neatitikimas tarp asmens bei visuomenės lūkesčių bei finansinių galimybių šiuos lūkesčius patenkinti, o valstybė nustato finansiškai įmanomą pasiekti „standartą“, kurie prieinamas visiems apdraustiesiems. Tokiu atveju siūlome pakeisti prieinamumo principo formuluotę, kad ji atspindėtų ketintą perteikti turinį.
20.5 punkte įtvirtintas lygybės principas nustato, kad teikiama sveikatos priežiūra priklauso tik nuo „sveikatos priežiūros paslaugų poreikio“. Jei principas taikomas privalomojo sveikatos draudimo aprėptyje, tuomet esama dar vieno kriterijaus – asmuo turi būti apsidraudęs, kad galėtų gauti paslaugų pagal poreikį. Siūlome taip pat nustatyti, jog šiuo principu nesivadovaujama, reglamentuojant privačią sveikatos apsaugą, kur sveikatos priežiūros paslaugų kiekis gali priklausyti nuo sumokėtų draudimo įmokų, apmokėtų paslaugų ir pan., t.y. nebūti lygus vienodą poreikį turintiems asmenims.
20.6 punkte numatyto visapusiškumo principo formuluotė, kad „žmogaus turi turėti galimybę gauti“ išvardintas paslaugas suponuoja, jog nesant tam tikrų (tarkime, naujos kartos, ypatingų) paslaugų rinkoje, reikės imtis veiksmų, kad jos būtų teikiamos. Siūlome pakeisti šio principo apibrėžimą, performuluojant jį „kad Lietuvoje leidžiama teikti“ išvardintas paslaugas.
20.11 punkte suformuluotas lygiateisiškumo principas aiškinamas, kad „visi sveikatos sistemos dalyviai – ir paslaugų gavėjai, ir teikėjai – yra lygiateisiai partneriai“. Atkreipiame dėmesį, jog sveikatos sistemos plačiąja prasme dalyviai yra ne tik šie įvardinti asmenys, bet ir sveikatos politikos formuotojai, o taip pat mokesčių mokėtojų lėšų skirstytojai – TLK. Siūlome lygiateisės partnerystės principą taikyti santykiuose su išvardintomis instancijomis, nes būtent šiuose santykiuose lig šiol vyravo nelygiavertis partnerių traktavimas.
Dėl tolesnių sveikatos sistemos plėtros krypčių ir jų įgyvendinimo strategijos
22 punkte numatytos sveikatos sistemos plėtros kryptys didžiąja dalimi persidengia. Pavyzdžiui, kryptis – gerinti sveikatos priežiūros paslaugų prieinamumą, kokybę ir saugą (22.4 punktas), dera su mirtingumo mažinimo kryptimi (22.2). Sveikatos priežiūros vadybos tobulinimas (ypač visuomenės sveikatos srityje) koreliuoja su sveikatos stiprinimo kryptimi. Analogiška krypčių ir priemonių persidengimo, dubliavimo, neatitikimo siekiams problema yra ir visoje V dalyje, kur itin sudėtinga atsekti, kokia priemonė siūloma kokiai problemai išspręsti ir kokiai krypčiai priskiriama. Pavyzdžiui, nesuprantama, ar (ir kaip) 23.2.1 punkto siūlymas „įtraukti visus sveikatos priežiūros specialistus pagal jų kompetenciją“ (vykdant ligų prevenciją, mažinant sergamumą ir mirtingumą) padeda pasiekti „nuoseklios sveikatos politikos formavimo ir jos įgyvendinimo“. Arba, kodėl 23.1.1 priemonė „nuolat teikti visuomenei informaciją apie žalingų įpročių bei sveikos gyvensenos poveikį sveikatai“ priskiriami prie „nuoseklios sveikatos politikos“ siekio, o ne prie siekio „ugdyti gyventojų atsakomybę už savo sveikatą“. Painiavą projekte padėtų išspręsti jo struktūros išskaidrinimas, o būtent – mažesnis lygmenų skaičius – dabar yra problemos, problemų priežastys (paproblemiui), kryptys ir siūlymai (paproblemiui ir pagal kryptis). Tokia dokumento struktūra yra itin neįprasta, nesusieja priemonių su tikslais. Siūlome vadovautis koncepcijoms įprasta struktūra: problemos, tikslai (kurie turi būti iškelti, ir jų gali būti keli, kai kurie – prioritetiniai) ir uždaviniai (kurie padės pasiekti keliamų tikslų, nes išspręs problemas).
Toliau pateikiame pastabas papunkčiui, nagrinėdami tik siūlomas priemones, ignoruodami struktūros nelogiškumus.
23.1.1. punktas turi būti įgyvendinamas bendruomenių, šeimos lygmenyje, minimaliai naudojant mokesčių mokėtojų lėšas;
23.1.3 punkte numatyta prievolė darbdaviams suteikti laisvą dieną darbuotojams profilaktiškai pasitikrinti sveikatą yra visapusiškai ydinga. Tokia priemonė klaidingai neigia sveikatą kaip privačią gėrybę, kuria žmogus rūpinasi, (net jeigu ir dirba 5 dienas per savaitę), ir prieštarauja iškeltam siekiui didinti žmogaus atsakomybę už savo sveikatą. Pirma, siūlymas negarantuoja, jog darbuotojas šią dieną panaudos numatytam tikslui, tad tai gali tapti tiesiog atostogų trukmės prailginimu. Antra, jei darbuotojas naudosis šia teise nesant poreikio (pavyzdžiui, kai dėl ligos sveikatą išsityrė visapusiškai) – tai švaistys ribotus išteklius (tiek lėšas, tiek laiką, ilginant eiles). Trečia – ši „priverstinės profilaktikos“ priemonė skirta tik dirbantiesiems, ilgainiui jos diskriminacinį poveikį sieks panaikinti studentai, mokiniai. Galiausiai visos priverstinės laisvos dienos reiškia, kad bus sukuriama mažiau vertės ir mažesnį uždarbį. Priemonė yra netikslinga, netaikli, skatinti lėšų švaistymą, todėl siūlome šį punktą išbraukti.
23.1.4 priemonė yra deklaratyvi, neaiškus jos įgyvendinimo kelias. Siūlome priemonę patikslinti, kokios konkrečios dabar valstybiniame lygmenyje esamos visuomenės sveikatos užtikrinimo funkcijos bus perduotos savivaldybėms.
23.1.7 punktas numato siekius, bet ne priemones. Bendradarbiavimo taisyklė yra taikoma ne tik visuomenės sveikatos srityje, bet visose valstybės gyvenimo srityse, tad sveikatos srityje šią priemonę reikia ne siekti taikyti, o ją taikyti nelaukiant strateginių dokumentų patvirtinimo.
23.2.1 punktas yra procedūrinis, įgyvendinamas tiesiog „darbo tvarka“, nekonceptualus. Siūlome jį išbraukti.
23.2.2 punktas itin abstraktus ir be turinio. Siūlome jį sukonkretinti, įvardijant „šiuolaikinius psichikos sveikatos principus“ arba numatyti konkretesnio pobūdžio priemones.
23.3.2 punkte būtina sukonkretinti teiginį „užtikrinant geresnę gyventojų apsaugą nuo katastrofinių sveikatos išlaidų“.
23.3.6 punktą keisti, nustatant, kad sudaromos prielaidos papildomajam (savanoriškam) sveikatos draudimui, ir šia formuluote pakeisti žodį „įvesti“, kaip suponuojantį prievartinį papildomąjį (savanoriškąjį) draudimą.
23.3.7 numatytas kiekybinis PSDF išlaidų augimo siekis, kuris gali reikšti mokesčių naštos augimą gyventojams. Išlaidų sveikatos priežiūrai didinimas gali būti iš dalies pateisinamas, jei valstybėje keičiami prioritetai, ir ji savo lėšomis, esamų viešųjų finansų ribose pasirenka daugiau lėšų skirti šiems, o ne kitiems tikslams. Siūlome pridėti išlygą – „nedidinant mokesčių naštos gyventojams“.
23.3.8 punktas dubliuoja 23.1.7.
23.4.2 punktas numato administracinį kelią, nusprendžiant dėl sveikatos priežiūros įstaigų tinklo. Tai prieštarauja laisvo pasirinkimo principui, pagal kurį asmuo, besirinkdamas gydymo įstaigą bei gydytoją, išreikštų savo paklausą paslaugoms. Tinkamai įgyvendinant laisvo pasirinkimo principą, reikėtų užtikrinti, kad paklausa įgautų finansinę išraišką – pinigai ateitų paskui ligonį. Poreikis administraciškai ir centralizuotai planuoti optimalius „prieinamumo“ standartus tuomet atkristų. Siūlome administracinį tinklo formavimą keisti paciento paklausą tenkinančiu ekonominiu.
23.4.5 Pastabas dėl kai kurių vaistų prieinamumo didinimo ir kainų mažinimo plano sprendimų esame pateikę atskiru dokumentu.
24.1.2 bei 24.1.3 punktus siūlome panaikinti. Bendruomenių veikla yra savanoriška, tad bet koks siekis ją „stiprinti“, nustatyti prioritetus, formuoti strategijas kėsinasi į bendruomenės pagrindus, esminius veiklos principus. Viešasis bendruomenių veiklos finansavimas didina viešųjų išlaidų poreikį, mažina bendruomenių aktyvumą ir efektyvumą.
24.2.3 punktą siūlome panaikinti arba sukonkretinti siūlomas priemones. Klaidinga nuostata, jog darbdaviai nėra suinteresuoti darbuotojų sveikata, priešingai, būtent jiems darbuotojo sveikata yra itin aktuali – ligos pradžioje darbdavys savo sąskaita moka darbuotojui ligos pašalpą, susirgusį darbuotoją turi pakeisti kitu, o tai kelia darbuotojui veiklos nenutrūkstamumo, kokybės problemų. Darbdaviai savanoriškai draudžia darbuotojus papildomuoju draudimu. Neaišku, ar abstrakčiu punktu nebus pareikalauta iš darbdavių kokių nors papildomų perteklinių prievolių.
24.3.1 punktas yra itin abstraktus. Siūlome sukonkretinti pasiūlymus SPĮ valdymo tobulinimo srityje.
24.3.3.5 punktą siūlome išplėsti, netaikyti jo vien pirminės sveikatos priežiūros paslaugoms. Todėl siūlome išbraukti žodį „pirminės“. Analogišką pakeitimą siūlome padaryti ir 2.3.3.6 punkte ir vienodas konkurencijos sąlygas taikyti ne vien tarp šeimos gydytojų, bet visuose sveikatos priežiūros lygiuose. Nesuprantama, kaip gali būti siūloma vienodas konkurencijos sąlygas siūlyti tik daliai SPĮ.
24.3.3.8 punktas, siūlantis privačioms pirminės SPĮ sudaryti sąlygas panaudos teise naudotis valstybių ir savivaldybių turtu, pažeidžia principą, jog paslaugų įkainis turi būti realus ir atspindėti visas sąnaudas. Lig šiol būtent viešosios SPĮ buvo kritikuojamos dėl to, kad nekonkursine tvarka ir be atlygio gauna turtą panaudos būdu. Užuot išsprendus šią problemą, siūloma ją išplėsti. Ypatingą šio punkto ydingumą atskleidžia tai, jog jis skirtas tik pirminės SPĮ, tuo rodant, kad ketinama suteikti privilegijų nuo dabartinių viešųjų įstaigų atsiskiriantiems pirminės sveikatos priežiūros kabinetams. Šio punkto būtina atsisakyti, kaip siūlančio iškraipyti konkurenciją, neefektyviai naudoti viešąjį turtą.
24.3.5.1 punktas yra savitikslis. Neaišku, kodėl ir kokiomis paslaugomis reikia išplėsti visuomenės sveikatos biurų veiklą, ir kokią tai naudą duos visuomenei. Siūlome šio punkto atsisakyti.
24.4.3 punkte nėra nustatyta krypties. Darbo krūviai yra reglamentuoti, neaišku, ar juos siūloma didinti, ar mažinti, ar perskirstyti. Siūlome šį punktą patikslinti.
24.4.4 punkte numatyti papildomi suvaržymai bei reikalavimai prekybai vaistais. Atkreipiame dėmesį, jog tokio pobūdžio reikalavimai didina prekybos įmonių sąnaudas, kurios gali kelti vaistų kainas, mažinti veiklos efektyvumą. Siekiant vaistų prieinamumo, siūlome mažinti nepagrįstus prekybos įmonėms keliamus reikalavimus ir atitinkamai pakeisti šį punktą.
25.1.2 punktą siūlome patikslinti, kokias konkrečias mokestines paskatas už kokį elgesį ketinama siūlyti.
25.1.3 punktas yra deklaratyvus, be turinio. Siūlome arba numatyti konkrečias priemones, arba atsisakyti nekonkrečių siekių.
25.3.1 punktas numato plėsti viešųjų išlaidų apimtis. Tai – ydinga praktika, neugdanti, o priešingai- mažinanti gyventojo atsakomybę už savo sveikatą, todėl šio punkto siūlome atsisakyti.
25.4.1 punktas galimai numato naujus vaistų reklamos apribojimus. Siekiant užsibrėžto tikslo – ugdyti gyventojo atsakomybę už savo sveikatą, yra būtina mažinti informacijos asimetrijas tarp jo ir specialisto. Pilna informacija apie vaistą tam yra būtina. Todėl siūlome pakeisti šį punktą, numatant, kad būtų inventorizuojami esami vaistų reklamos apribojimai ir atsisakoma tų, kurie mažina gyventojo galimybę gauti informaciją apie vaistą.
26.1.1 bei 26.1.2 punktai deklaratyvūs, todėl tikslintini arba naikintini.
Dėl rezultatų
Projekte numatyti metmenų įgyvendinimo rezultatai yra išskirtinai medicininiai, be to – itin abstraktūs. Atkreipiame dėmesį, jog projekte numatomomis priemonėmis ketinama spręsti ir daugiau problemų – vadybinių, finansinių, struktūrinių. Siūlome papildyti ir patikslinti 27 punktą. Taip pat raginame įvardinti rizikas, priemonių neigiamas pasekmes, kurios neišvengimai būtų, jei būtų įgyvendinamos siūlomos priemonės.
Kitos pastabos ir pasiūlymai
1. Metmenys yra skirti 2010-2015 metų laikotarpiui. 2010 metai jau yra įpusėję, o kol metmenys bus patvirtinti, gali būti ir praėję. Siūlome tvirtinti 2011-2016 metų metmenis.
2. Siūlome ištaisyti linksnio klaidą metmenų pavadinime. „plėtros 2010-2015 metais“ arba žodžių tvarką „2010-2015 metų plėtros“.
3. Siūlome redaguoti Metmenų tikslą – „nustatyti kryptingas kryptis“. Kryptys negali būti nekryptingos.
4. Jei kalbame apie laikotarpius (9 punktas), tuomet vartotinas „etapo“ terminas. Stadija – itin medicininis terminas.
