Prieš keturis metus pradėta sveikatos apsaugos reforma iki šiol nedavė žadėtų ir lauktų rezultatų: pacientai negali laisvai rinktis gydytojo ar medicinos įstaigos, paslaugų kokybė ir aptarnavimas nepatenkinami, valstybinių gydymo įstaigų administravimo išlaidos didėja, o biurokratija jose tiesiog klesti. Tuo tarpu privačiame medicinos sektoriuje vis dar taikomi diskriminaciniai apribojimai, sudarantys nevienodas konkurencines sąlygas. Šioje sistemoje labiausiai nukenčia medicinos paslaugų vartotojai, už jas mokėdami du kartus – mokesčius valstybinei medicinai, kuria vargu ar naudojasi, ir už paslaugas privačiose medicinos įstaigose, kuriose realiai gydosi. Tiesa, šiame kontekste reikia paminėti sveikintiną pokytį, įsigaliojusį nuo 2001 m., kai privačių medicinos įstaigų paslaugos buvo atleistos nuo PVM.
Ieškodamas būdų, kaip dabartinę sveikatos apsaugą paversti efektyvia ir orientuota į pacientą, o privačias įstaigas – prieinamas, LLRI suformulavo sveikatos paslaugų finansavimo reformos metmenis. Jos esmė – įteisinti pacientų galimybę papildomai susimokėti už sveikatos priežiūros paslaugas, nepriklausomai nuo jos nuosavybės formos. Kitaip tariant, įvesti mišrų – valstybės ir paciento – finansavimą visoms sveikatos paslaugoms – valstybinėms ir privačioms. Šiam tikslui, LLRI nuomone, reikalinga (1) kompensuoti iš Ligonių kasų bazinę medicinos įstaigų (ir valstybinių, ir privačių) paslaugų kainą; (2) nustatyti vienodą visoms medicinos įstaigoms bazinę kainą; (3) leisti valstybinėms įstaigoms imti papildomą mokestį bei (4) taikyti privalomą pilną apmokėjimą už kai kurias valstybinių įstaigų paslaugas (atskirais atvejais – nustatyti tik viršutinę apmokėjimo sumą). Taip pat būtina atskirti socialinę pagalbą nuo medicinos ir išimtis taikyti vadovaujantis medicininiais kriterijais.
Toliau pateikiame LLRI pasiūlymus dėl sveikatos paslaugų finansavimo reformos, kuriuos institutas pateikė Lietuvos Respublikos Seimo Sveikatos reikalų komitetui 2001 m. kovo 12 d.
Prieš rengiant konkrečių norminių aktų pataisas reikia susitarti dėl tokio primokėjimo būdo ir jo vietos bendroje sveikatos paslaugų finansavimo sistemoje. Šiame dokumente ir bus nagrinėjama finansavimo schema, be nuorodų į konkrečius teisės aktus.
Dabartinė padėtis
Šiuo metu sveikatos paslaugas gyventojams teikia:
1) valstybės bei savivaldybių viešosios įstaigos, kurių išlaidas dengia Ligonių kasos,
2) privačios gydymo įstaigos (UAB), kur išlaidas dengia pacientai.
Pirmosios įstaigos veikia visiškai ne rinkos sąlygomis: nuosavybė valstybinė, kainos reguliuojamos administracinėmis priemonėmis, veikla finansuojama mokesčių mokėtojų pinigais. Pagrindinė problema: veiklos neefektyvumas. Antrosios įstaigos veikia rinkoje: nuosavybė privati, kainos laisvos, mokesčių mokėtojų pinigai nepatenka. Pagrindinė problema: paslaugų brangumas.
Tokioje sistemoje diskriminuojami privačiai besigydantys pacientai, nes jie praranda savo privalomojo sveikatos draudimo pinigus.
Finansavimo reforma
Šio etapo tikslas: padidinti valstybinių įstaigų efektyvumą bei privačių įstaigų prieinamumą.
Šį tikslą galima pasiekti tik kuomet ir privačių, ir valstybinių sveikatos paslaugų tiekėjų išlaidos finansuojamos mišriai – tiek per Ligonių kasas, tiek tiesiogiai paciento arba jo savanoriško draudimo [1]. Nustatant konkrečias tokios sistemos taisykles reikia apsispręsti dėl keleto esminių klausimų:
1. Kaip Ligonių kasos turi kompensuoti privačių sveikatinimo įstaigų suteiktas paslaugas?
2. Kaip nustatoma Ligonių kasos kompensuojama suma? Pagal kokius kriterijus yra skirstomos valstybės finansavimo kvotos?
3. Už kokias paslaugas valstybės bei savivaldybių sveikatinimo įstaigoms jų nuožiūra leisti imti papildomą mokestį iš pacientų?
4. Kokios valstybės bei savivaldybių sveikatinimo įstaigų paslaugos turi būti privaloma tvarka bent dalinai (simboliniu mokesčiu) ar pilnai apmokamos pacientų?
1. Privačių įstaigų paslaugų finansavimas iš ligonių kasų
Sveikatos sistemos ir jos centralizuotas valstybinio finansavimo per Ligonių kasas tikslas yra būtinų paslaugų Lietuvos gyventojams užtikrinimas. Taigi, šiuo požiūriu nėra esminio skirtumo, kas ir kur suteiks tokias paslaugas, svarbu, kad suteiks. Taip pat verta atkreipti dėmesį, kad privačiose įstaigose teikiamų valstybės finansuojamų paslaugų atveju valstybei tenka mažesnė finansinė našta, nes privačios įstaigos yra kuriamos ir vystomos ne iš valstybės investicijų.
Siūlome įteisinti nuostatą, kad Ligonių kasos kompensuoja gydymo įstaigoms sveikatos paslaugų bazinę kainą, nepriklausomai nuo įstaigos nuosavybės formos ir nuo joje taikomų paslaugų įkainių. Tuomet privačios sveikatos įstaigos, taikydamos skirtingas kainas už paslaugas ir gaudamos tokią pačią bazinės kainos kompensaciją iš Ligonių kasų, konkuruos rinkoje paciento primokamąja kainos dalimi bei kokybe. Esant palankioms sąlygoms šios paslaugų rūšies plėtrai, galima tikėtis privačių sveikatos paslaugų kainų mažėjimo.
2. Ligonių kasų kompensuojamos sumos nustatymas
LLRI nuomone, Ligonių kasos turėtų taikyti vienodas bazines (kompensuojamas) kainas, paremtas paslaugos kaštais ir finansinėmis galimybėmis juos padengti. Bazinės kainos turėtų būti vienodos visoje Lietuvoje bei visoms įstaigoms ir orientuotos į kiek įmanoma mažesnius kaštus, tačiau į kaštus turi būti įtrauktos visos išlaidos, įskaitant amortizaciją. Ligonių kasos kol kas neturėtų vykdyti konkurencinių paslaugų pirkimų pagal kompensacines kainas, kadangi (1) esant nerealiems įkainiams (pvz., neskaičiuojant amortizacijos), padidėtų nekokybiškų paslaugų rizika, (2) kol dauguma įstaigų yra valstybinės, vis tiek neįmanoma tikėtis realios jų tarpusavio konkurencijos.
Kadangi valstybė nėra ir negali būti pajėgi finansuoti medicinos paslaugas neribotai, valstybinio finansavimo kvotų paskirstymą šiame etape siūlome vykdyti remiantis tolygaus paskirstymo Lietuvos teritorijoje principu bei atsižvelgiant į įstaigos pajėgumus. Būtinos paslaugos (greitosios pagalbos iškvietimai, būtinos neplaninės operacijos, etc.) finansuojamos nekvotiniu principu.
Prieš atsakant į kitus klausimus, kurie yra susiję su pacientų primokėjimo valstybinėse sveikatos įstaigose įteisinimu, reikia nutarti, kokiomis priemonėmis galima šį efektyvumą padidinti. Galimi variantai:
1) surinkti daugiau lėšų (manant, kad problema yra ne neefektyvi veikla, o per mažas finansavimas)
2) reorganizuoti gydymo įstaigas, t.y. mažinant įstaigų skaičių ir etatų skaičių jose
3) įtakoti pacientų elgesį, t.y. ribojant jų paklausą gydymo paslaugoms
4) keisti administravimo taisykles (pvz., vyr. Gydytojo kompetenciją skirstant gaunamą finansavimą įstaigos viduje)
5) keisti įstaigų teisinį statusą ir nuosavybę.
Neefektyvios veiklos problemą iš esmės gali išspręsti tik įstaigų privatizavimas (5 variantas). Veiklos efektyvumui didinti iki įstaigų privatizavimo plačiu mastu prasminga taikyti visas išvardintas priemones. Papildomo primokėjimo tikslas tuomet būtų gauti daugiau lėšų ir riboti sveikatos paslaugų paklausą [2]. Tačiau, turint omenyje, kad tai veiklos efektyvumo klausimo nesprendžia iš esmės, būtina paraleliai vykdyti valstybinių sveikatos įstaigų reorganizavimą, tobulinti administravimą, ruoštis privatizavimui bei jį vykdyti.
3. Teisė valstybinėms įstaigoms imti papildomą mokestį
Skirtingai negu privačioms, valstybinėms sveikatos įstaigoms netikslinga leisti imti neribotas papildomas priemokas, kadangi jos neveikia rinkoje ir konkurencijos mechanizmai pasireiškia ribotai. LLRI nuomone, prasminga būtų administracine tvarka (ministerijai) nustatyti bendrą maksimalų ribinį priemokos dydį, lyginant su bazine kaina, o konkrečią tvarką už ką ir kiek reikia primokėti turėtų nuspręsti konkreti gydymo įstaiga.
4. Privalomas apmokėjimas už valstybinių įstaigų paslaugas
Tikslinga taikyti privalomą pilną apmokėjimą už kai kurias valstybinių įstaigų paslaugas, o atskirais atvejais tokioms paslaugoms nustatyti tik viršutinę (jokiu būdu ne apatinę) apmokėjimo ribą.
Siūlome naikinti kompensacijas už sanatorinį gydymą. Visiems pacientams, kuriems pagal gydymą būtina reabilitacija, prasminga taikyti tokią pačią schemą: dalis paslaugos kompensuojama valstybinio draudimo pinigais (kompensacijos dydis nustatomas administracine tvarka), likusi kainos dalis primokama, priklausomai nuo konkrečios reabilitacijos paslaugas teikiančios įstaigos taikomų kainų.
Priimtinas pasiūlymas yra imti mokestį ne už gydymo paslaugas, o už maitinimą ar panašias paslaugas. Tačiau tai galima pritaikyti tik stacionarinėm gydymo įstaigom ir tai, tikėtina ne visom (taikant priemoką už maitinimą, turėtų atsirasti pasirinkimo galimybė, ką gal ne visada įmanoma užtikrinti).
Pilną apmokėjimą tikslinga taikyti už aukštesnio standarto, nei normaliai finansuojamas valstybės paslaugas. Pvz., asmeniui atsisakius standartus atitinkančių gydymo priemonių ar metodų ir pasirinkus geresnės kokybės priemones ar metodus.
Bet kokio apmokėjimo atveju valstybinė įstaiga turi pacientui pateikti sąskaitą, kurioje būtų įvardintos apmokamos paslaugos.
Socialinės pagalbos ir medicinos paslaugų sąveika
Daugeliu atveju sveikatos apsaugos problemos yra persipynę su socialinėmis, tačiau reglamentacijos ir finansinių santykių lygyje jas prasminga atskirti. Todėl siūlome svarstant dėl išimčių paslaugų primokėjimui taikyti tik medicininius kriterijus (pvz., žmonės, kuriems nuolatos reikalingos procedūros ar medikamentai), o ne socialinius (pvz., pensininkai, invalidai, bedarbiai ir pan.). Tais atvejais, kai asmuo negali susimokėti už paslaugas, kurios būtinos normaliai egzistencijai, tokiam asmeniui tikslinga skirti pašalpą naudojant socialinius kriterijus. Tuo tikslu turėtų vykti glaudesnis socialinių tarnybų ir gydymo įstaigų bendradarbiavimas.
[1] Kadangi papildomas sveikatos draudimas yra savanoriškas, jis traktuotinas kaip paciento pinigai, todėl analizėje jo atskirai išskirti neprasminga.
[2] Nors politiškai ir nepatrauklu, tačiau sveikatos paslaugų paklausą riboti būtina ir nėra kito būdo, kaip riboti ją finansinėmis priemonėmis, t.y. įvedant primokėjimą.
